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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

No. 名称申請書注意点こんなときに提出先
1在職・被扶養者異動届(A)【被扶養者認定を申請するとき】家族を扶養に入れたいとき会社
2任継・被扶養者異動届(A)【被扶養者認定を申請するとき家族を扶養に入れたいとき健保
3 再雇用・転籍被扶養者異動届(A)【被扶養者認定を申請するとき】家族を扶養に入れたいとき会社
4被扶養者異動届(B)【被扶養者から外れるとき】 家族を扶養から外すとき会社
5扶養状況届(配偶者)家族を扶養に入れたいとき会社
6扶養状況届(新生児)家族を扶養に入れたいとき会社
7扶養状況届(学生および19歳未満の無収入の子)家族を扶養に入れたいとき会社
8扶養状況届(父・母・義父・義母・その他)家族を扶養に入れたいとき 会社
9無収入申立書家族を扶養に入れたいとき会社
10収入申立書家族を扶養に入れたいとき会社
11雇用保険失業給付を受給しない旨の誓約(同意)書家族を扶養に入れたいとき会社
12給与支払(見込み)証明書家族を扶養に入れたいとき会社
13雇用内容証明書家族を扶養に入れたいとき会社
14雇用契約証明書家族を扶養に入れたいとき会社
15支払報酬額証明書家族を扶養に入れたいとき会社
16送金受領確認書家族を扶養に入れたいとき会社
17生活費明細書家族を扶養に入れたいとき会社
18被保険者証再交付申請書・被保険者証滅失届保険証をなくしたとき 会社
19住所変更(訂正)届住所に変更や訂正があったとき会社
20氏名変更(訂正)届氏名に変更や訂正があったとき会社
21生年月日訂正届生年月日に訂正があったとき会社
22任意継続被保険者資格取得申請書退職して任意継続被保険者になるとき健保
23任意継続被保険者(氏名・住所・振込口座)変更届届出事項に変更があったとき健保
24任意継続被保険者資格喪失申出書任意継続被保険者の資格を喪失したとき健保

給付・請求に関する書式

No. 名称申請書注意点こんなときに提出先
25限度額適用認定証交付申請書医療費が高額になりそうなとき健保
26特定疾病療養受療証交付申請書
医療費が高額になりそうなとき健保
27公的医療費助成制度届出書公費で受けられるとき健保
28公的医療費助成制度変更届届け出事項に変更があったとき健保
29療養費支給申請書(立替)立て替え払いをしたとき健保
30療養費支給申請書(装具)立て替え払いをしたとき健保
31療養費支給申請書(海外)海外で受診したとき健保
32療養費支給申請書(はり・きゅう)はり・きゅうの施術を受けたとき健保
33同意書(はり・きゅう療養費用)はり・きゅうの施術を受けたとき健保
34療養費支給申請書(あんま・マッサージ)あんま・マッサージの施術を受けたとき健保
35同意書(あんま・マッサージ療養費用)あんま・マッサージの施術を受けたとき健保
36出産育児一時金(付加金)請求書 出産したとき健保
37出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)出産したとき健保
38出産手当金請求書出産のため仕事を休んだとき会社
39埋葬料(費)請求書死亡したとき会社
40移送費支給申請書入院や転院で移送が必要なとき健保
41傷病手当金請求書病気やけがで仕事を休んだとき会社
42傷病手当金状況報告書病気やけがで仕事を休んだとき会社
43第三者行為による傷病届交通事故にあったとき 健保
44事故発生状況報告書(車)交通事故にあったとき健保
45念書交通事故にあったとき健保

保健事業に関する書式

No. 名称申請書注意点こんなときに提出先
46特定健診申込書特定健診を受けるとき健保
47問診票(入力用)特定健診を受けるとき健保
48問診票(手書き用)特定健診を受けるとき健保
49配偶者健診補助金請求書配偶者健診を受けた方が補助金を請求するとき健保
50健診補助金請求書健診を受けた方が補助金を請求するとき健保
51イーウェル受診券発行依頼書(本人用)30歳以上の被保険者・任意継続被保険者が健診を受けるとき健保
52イーウェル受診券発行依頼書(一般A1コース)配偶者・家族用30歳以上の被扶養配偶者・40~75歳未満の被扶養者家族 ・任意継続被扶養者家族が健診を受けるとき健保
53紀州鉄道コンポーネント・オーナーズ・システム利用申込書保養所を利用するとき健保
54禁煙外来補助制度利用申込書禁煙治療を受けるとき健保
55禁煙外来補助金請求書禁煙外来を受診した方が補助金を請求するとき健保
56インフルエンザ予防接種補助金請求書インフルエンザ予防接種を受けた方が補助金を申請するとき健保

検認に関する書式

No. 名称申請書注意点こんなときに提出先
57給与支払(見込み)証明書(給与)検認を受けるとき会社
58報酬支払(見込み)証明書(請負報酬)検認を受けるとき会社
59支払報酬額証明書(請負報酬支払済)検認を受けるとき会社
60退職証明書検認を受けるとき会社
61雇用内容証明書検認を受けるとき会社
62報酬支払見込証明書(共同扶養)検認を受けるとき会社
63給与支払証明書検認を受けるとき会社
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