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よくある質問

家族が加入・脱退するとき(被扶養者の認定について)開く

会社を退職した妻を被扶養者にできますか?

失業給付を受けない場合や受給額が3,612円/日未満の場合、被保険者の収入により生計を維持されていること等が確認できれば、被扶養者にすることができます。

短期の就労であれば、届出をしなくても大丈夫ですか?

収入が、月額108,000円以上を上回ることが予定されている、おそらく上回る短期パートやアルバイトをする場合は、その間被扶養者にはなれません。直ちに扶養削除の手続きをお願いします。

出産のために会社を退職した妻を被扶養者にできますか?

被保険者の収入により生計を維持されていること等が確認できれば、被扶養者にすることができます。

出産後、雇用保険の失業給付を受けるときは、ハローワークへ行く前に健康保険組合へ必ず連絡してください。

国民健康保険に加入している父母を、長瀬健保の被扶養者にできますか?

単に健康保険の保険料の負担が軽くなる、給付がよい、というだけの理由では、被扶養者として認定することはできません。

定年退職して、収入が少なくなった同居の親を被扶養者にできますか?

被保険者と一つの世帯に属し、親の生活費のほとんどを被保険者の収入により維持されていること等が確認できれば、被扶養者にすることできます。

別居している義父母を被扶養者にできますか?

配偶者の父母を被扶養者とするには、同居していることが条件になります。したがって、別居している場合は、生計維持関係があっても被扶養者として認定できません。

別居している実父母を被扶養者にできますか?

被保険者がいなければ生活が成り立たず、被保険者により生計維持されていることが条件になりますので、両親の収入以上の仕送りを定期的・継続的にしていることが要件になります。また、仕送りは必ず、振込など金額等が確認できる方法が必須で、住所が近くても手渡しやまとめ払いは認められません。
なお、仕送りと対象者の収入が通常の生活費を超える場合は、生計維持されているとは認められません。

なぜ被扶養者の資格確認調査(検認)が必要なのですか?

健康保険組合は、厚生労働省通知等により、健康保険法施行規則第50条に基づいて、認定後も扶養状況の確認を行うことになっています。
届け出漏れ等により、認定要件を満たしていない家族が認定され続けると、健康保険料から本来負担しなくてもよい費用を支出することになり、健保組合財政の悪化、ひいては保険料の引き上げにつながる恐れがあります。
「生計維持されている」とは、生活費の多くを被保険者に依存している、被保険者がいなければ生活が成り立たない状態のことをいいます。配偶者や父母に収入があり、家計を別個にしてそれぞれ独自の生活を営んでいるときは被扶養者の対象になりません。
通常の生計費は人により異なるので、実際の額を確認する必要がありますが、不明の場合は総務省等の統計データを代用します。
また、上記の基準が生活の実態とかけはなれるなど妥当性を欠く場合は、実情に応じた認定が行われます。

入院したときの食事開く

入院中に、治療のためや一時帰宅等の理由で食事を受けない場合、食事療養にかかる標準負担額を支払わなくてもよいですか?

支払いはありません。入院したときの食事にかかる負担は、1日3食を限度に、実際に提供された回数に応じて負担することになります。

在宅医療を受けるとき開く

訪問看護が受けられる難病患者等とは、具体的にはどのような人ですか?

具体的には、難病患者の方や重度障害者の方、もしくは疾病、負傷により寝たきりの状態にある方、末期の悪性腫瘍の方が対象となります。
なお、要介護状態等にあり、介護保険からも給付を受けられる場合は、原則、介護保険が優先されます。

保険外の療養を受けるとき開く

入院で差額が取られる「普通の部屋より条件のよい部屋」とはどんな部屋ですか?

差額が取られる条件のよい部屋とは、個室や2人部屋だけでなく、3人部屋や4人部屋でも次のような条件を満たしたものです。 ●1病室の病床数が4床以下 ●病室の面積が1人当たり6.4m² 以上 ●病床ごとにプライバシーの確保を図るための設備を備えていること ●患者個人用の収納設備や、机、イス、照明の設置等です。
大部屋をベニヤ板で間仕切りをして個室としたり、新築や日当たりの良さは、差額が認められる理由にはなりません。
なお、差額徴収は、患者が特別療養環境室(差額ベッド)を希望することが前提となります。

保険だけで歯の治療はしてもらえますか?

必要な治療はすべて保険でできます。保険だけで歯の治療ができないということはありません。
歯科治療に使う金属には、パラジウム合金など比較的安いものから金や白金など非常に高価なものまでいろいろありますが、治療上どうしても必要な材料については、保険で使えるようになっており、安い費用で適切な治療が受けられるようになっています。
自費診療を希望しないで、すべて保険でできる治療をしてもらいたいときは、「保険でお願いします」とはっきり申し出てください。

入院や転院で移送が必要なとき開く

毎日の通院にタクシーを使った場合、移送費を受けられますか? また、入院に必要な寝具などの運送費用についてはどうでしょうか?

移送費を受けられるのは、病気やけがにより、病院や診療所まで移動することが困難で、緊急その他やむを得ない場合であると、医師の指示があったときに限られています。毎日の通院のために使うタクシーの費用や、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用等は、移送費とは認められません。

医療費が高額になるとき開く

高額療養費を受給するためには申請が必要ですか?

長瀬健保では、申請の必要はありません。病院から健保組合に送られてくる「診療報酬明細書(レセプト)」をもとに計算し、高額療養費の支給対象となった方には、自動的にお支払いします。支給までにかかる日数は、治療費を支払った月から最短で3ヵ月後になります。
会社に在職中は、会社から給与とともに支払われます。任意継続被保険者には、任意継続申請時に届けられた銀行口座に支払われます。

立て替え払いをしたとき(療養費)開く

柔道整復師にかかるには、どのようにしたらよいでしょうか?

外傷性が明らかな骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれのとき、健康保険でかかれます。(内科的原因による疾患は含まれません。また、いずれの負傷も慢性的な状態に至っていないものに限られます。)
この場合、建前は本人が代金を支払い、後で払い戻しを受けることになっていますが、受領委任の協定ができているところでは、保険医にかかるのと同じように保険証を持参してかかれます。骨折、脱臼については、応急手当の場合を除き保険医の同意が必要です。

急病のため、保険指定ではない近くの医者にかかりました。払い戻しは受けられますか?

この場合の医療費の払い戻しは、どうしてもやむを得ない事情で保険指定医以外の医者にかかったときだけに限られています。近所に保険指定医がいなかったので、やむを得ずその医者にかかったというのであれば、払い戻しを受けられます。

海外で受診したとき開く

海外に出かけているときに病気になった場合、保険給付は受けられますか?

健康保険では、外国にいる場合でも給付が受けられることになっています。 ●療養費払い(立て替え払い)で支給されますので、診療内容明細書(日本語訳添付)と領収明細書(写不可)が必要です。
海外療養費支給申請書に添付して提出してください。
●日本の保険診療に合わせて、健保負担分を支給します。 ●治療を目的に海外へ行かれた療養費は支給できません。

交通事故にあったとき開く

「負傷届」は、いつ出せばよいでしょうか?

交通事故やケンカなど第三者によってけがをし、健康保険で治療を受けるときは、できるだけすみやかに健保組合に連絡し、必要な書類を提出してください。

交通事故のときは、健康保険ではかかれないといわれました。

そのようなことはありません。交通事故によるけがでも健康保険は使えます。ただしその場合、あなたが加害者に対して持っている治療費についての損害賠償請求権が健保組合に移りますので、注意してください。
また、加害者があなたに治療費を支払ったときは、その限度で健保の給付を受けられなくなります。

出産するとき開く

夫婦が共働きのため、それぞれが被保険者の場合、妻の出産の給付はどのようになりますか?

夫婦が共働きで、それぞれ被保険者本人になっているときは、妻の加入している健康保険から出産育児一時金を受けることになります。同時に夫の健康保険から妻としての給付を受けることはできません。

病気やけがで仕事を休むとき開く

けがは治ったが、障害が残り労務不能となりました。傷病手当金は受けられますか?

労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。
症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。

病気で仕事を休んでいましたが、軽い仕事ならやっても差し支えないと医師にいわれました。傷病手当金は、打ち切られるのでしょうか?

傷病手当金を受けるための「仕事につけない」状態は、いままでやっていた仕事ができないことをいいます。つまり、軽い仕事ならやってもさしつかえない状態でも、仕事につけない状態といえます。
しかし、勤務先から軽い仕事が与えられるなどで給料が支払われると、収入があるわけですから、傷病手当金は支給されなくなります。ただし、給料等をもらっても、その額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。

死亡したとき開く

埋葬料の支給を受けられる「本人によって扶養されていた遺族」とは、どの範囲の人ですか?

被扶養者の範囲に限られません。本人の死亡の当時、その収入によって生計の一部でも頼っていた人であれば、同一世帯に属していなくても、さらには親族関係がなくてもよいとされています。

埋葬費の場合、「埋葬に要した費用」とは、どの範囲のものをいうのですか?

葬儀代のほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼等も含まれます。

自殺の場合でも埋葬料はもらえますか?

もらえます。健康保険の死亡の給付では、業務上および通勤途上以外のものであれば、その死因は問われません。
業務上、通勤途上は、労働者災害補償保険から支給されます。

死産のとき、家族埋葬料はもらえますか?

もらえません。死産の場合には被扶養者とはなりえないからです。ただし、出産のあと2~3時間で死亡したような場合には、たとえその赤ちゃんに名前が付いていなくても家族埋葬料は支給されます。

保険料開く

給料等から差し引かれる保険料は、いつの分ですか?

保険料は、一般保険料も介護保険料も月単位で計算されますが、会社が被保険者負担分の保険料を給料等から差し引くことができるのは、前月分の保険料に限られています。
●前月分だけを差し引くことができると限定されているのは、被保険者の生計を保護するためです。 ●資格取得した月は、月の途中であっても1ヵ月分の保険料が翌月の給料から引かれます。 ●退職等で資格喪失した月の保険料は徴収されません。 ●月の末日に退職または死亡した場合は、翌月の1日が資格喪失日になるため、その月の保険料は、徴収されます。 ●賞与にかかる保険料は、賞与が支給された月に差し引かれます。

介護保険開く

介護保険の被保険者になると、届出が必要ですか?

40歳になって介護保険の被保険者になった場合、健保組合で把握できるため届出の必要はありません。ただし、被保険者が以下の適用除外の条件に当てはまったときや、逆に当てはまらなくなった時には事業主を経由して届出が必要です。 ●国内に住所を持たない人 ●在留資格または在留見込期間3ヵ月以下の短期滞在の外国人 ●身体障害者療護施設など、適用除外施設の入所者

マイナンバー 開く

健保組合でマイナンバーを扱うことはありますか?

2017年より健保組合は「個人番号利用事務実施者」として、その事務の範囲内でマイナンバーを使用することとなりました。
(「個人番号利用事務実施者」とは、マイナンバーを使って、「行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」や条例で定める行政事務を処理する国の行政機関、地方公共団体、独立行政法人等のことです。)

健保組合においてマイナンバーはどのように収集されますか?

「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」第十四条に基づき、J-LIS(地方公共団体情報システム機構)の住民基本台帳ネットワークシステムよりマイナンバーを取得します。

マイナンバーが変更になった場合は、どのようにしたらよいでしょうか?

マイナンバーが変更になった場合は、ただちに健保組合に届け出てください。

マイナンバーを提出したくありません。どのようにしたらよいでしょうか?

健保組合に申し出てください。マイナンバーを取得しません。

その他開く

給付金はどのような方法でもらえますか?

会社に在籍中は、給与とともに振り込まれます。給付金支給決定通知書の届いた月、もしくは翌月の振り込みとなります。
任意継続被保険者は、任意継続申請書に記入した銀行口座に振り込まれます。

健保組合の処分や採決に不服のある場合は、どのようにしたらよいでしょうか?

健保組合は、健康保険法によって設立された公法人のため、その処分等に不服のある時は、行政事件訴訟法によって不服の申し立てができます。手続きは以下の通りです。
●一般的な不服審査(被保険者資格、標準報酬月額または保険給付等に関する処分)
処分に不服があるときは、通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に文書または口頭で社会保険審査官(近畿厚生局内)に審査請求できます。
また、その決定に不服があるときは、決定書の謄本が送付された日の翌日から起算して60日以内に社会保険審査会(厚生労働省内)に再審査請求できます。
また、この処分の取消の訴えは、再審査請求の採決を経た後でないと、提起できませんが、再審査請求があった日から3ヵ月を経過しても裁決がない時や、処分の執行等による著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは裁決を経なくても提起できます。
この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6ヵ月以内に、健康保険組合を被告として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から1年を経過すると訴えを提起できません。(関連条文:健康保険法第192条等)

●保険料その他、徴収金の賦課もしくは徴収の処分
処分に不服があるときは、処分を受けた日の翌日から起算して60日以内に社会保険審査会(厚生労働省内)に審査請求ができます。
なお、この処分の取消の訴えは、審査請求の採決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から3ヵ月を経過しても裁決がない時や、処分の執行等による著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは裁決を経なくても提起できます。
この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6ヵ月以内に、健康保険組合を被告として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から1年を経過すると訴えを提起できません。

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